Presentación realizada en el Foro Jaén Salud por parte de Francisca Alguacil

1. Francisca Alguacil González Enfermera de familia UGC de Villacarrillo E-Mail: f [email_address] GESTIÓN COMPARTIDA DE ALTAS HOSPITALARIAS EN PACIENTES FRÁGILES

2. FRAGILIDAD  Es un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica, lo que se traduce en un aumento del riesgo de incapacidad , una pérdida de resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos. Muchas definiciones

3. GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA:  Es un conjunto de actuaciones realizadas por un grupo multidisciplinar y encaminado a facilitar todos los elementos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y de cuidados de la persona frágil tras un periodo de hospitalización.

9.  El Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud (1999): establecer una relación entre niveles asistenciales.  El Contrato Programa 2005-2008 de la Consejería de Salud: la coordinación interniveles y la continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de hospitalización . Esto justifica sobradamente la necesidad de realizar proyectos que faciliten a los pacientes y sus cuidadores el traslado a su domicilio de una forma planificada .  Los Acuerdos de Gestión entre Distritos y Hospitales: contemplan como elemento clave la continuidad de cuidados y la coordinación interniveles : - Planificando los Cuidados de Enfermería al Alta. Pacientes con Hospitalizaciones reiteradas. MARCO CONCEPTUAL

10. MARCO CONCEPTUAL Por último:  El Contrato-Programa 2010-2013: contempla la necesidad de realizar UGC interniveles para mejorar la continuidad asistencial.  Es en este contexto donde se encuadra este proyecto desde el profundo convencimiento que será una buena oportunidad para mejorar los cuidados transicionales de pacientes frágiles .

12. ANÁLISIS ESTRATÉGICO

19. RESULTADOS Cruces Cañón y ordenador

20. RESULTADOS Cruces

21. RESULTADOS Cruces

22. RESULTADOS Cruces

23. RESUMEN ANÁLISIS DAFO

24. ESTRATEGIA OFENSIVA

25. GRUPOS FOCALES Recabar información Cuidadoras

26. OBJETIVOS 1. Conocer las vivencias de familiares y cuidadoras de pacientes frágiles que han tenido un ingreso hospitalario en los últimos seis meses. 2. Identificar los aspectos mejorables relacionados con el proceso desde el ingreso hasta su llegada al domicilio.

31.  Objetivo general: Demorar el deterioro progresivo y la dependencia en personas frágiles tras un ingreso hospitalario, evitando la fractura que se produce entre el hospital y su domicilio. PROYECTO

34. CARTERA DE SERVICIOS DEPENDENCIA CUIDADOS COORDINACIÓN Enfocada

39. EVALUACIÓN

45. ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN

53. ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES

54. Gestión del alta Persona Frágil Pérdida de peso Debilidad Fatiga Menor ingesta Inactividad Diagnóstico: Fragilidad con tres o más criterios Problemas de Colaboración Valoración integral EGC / EF Enfermera referente: Valoración integral al ingreso PLANIFICACION DEL ALTA ER / MR / EGC / CC Diagnósticos Enfermeros Plan de Cuidados VISITA DOMICILIARIA y/o DERIVACIÓN CASO Enfermera referente: Revaloración al alta Medico de Familia Enfermera de Familia Trabajadora social Fisioterapeuta Contacto telefónico ER / EGC / CC ALTA Telecontinuidad de cuidados Diagnósticos Enfermeros Problemas de Colaboració n Medico referente Trabajadora social Nutrición Cuidados Paliativos Rehabilitación Plan de Cuidados

55. Alta Hospitalaria Persona Frágil PLANIFICACION DEL ALTA ER / MR / EGC / CC Diagnósticos Enfermeros pendientes Contacto telefónico al ingreso. ER / EGC / CC Plan de cuidados Cuidador formal o informal capacitado Médico referente Enfermera referente Trabajadora social Rehabilitación Fisioterapeuta Cuidados Paliativos Nutrición. Farmacia Enfermera referente: Revaloración al alta Problemas de suplencia Problemas de colaboración pendientes ALTA Verificar si: Material Ortoprotésico Recetas Material inicial de curas Citaciones pendientes Telecontinuidad de cuidados Enfermera referente: COMUNICACIÓN ALTA Contacto telefónico ER / EGC / CC Informe de CC POSPONER ALTA: Si cuidador no capacitado o condiciones inadecuadas en domicilio

56. Visita domiciliaria Persona Frágil Problemas de Colaboración Valoración integral PERSONA FRAGIL Diagnósticos Enfermeros Plan de Cuidados Visita domiciliaria EF / EGC / MF / TS / FS a la semana, al mes y a los tres meses Medico de Familia Enfermera de Familia EGC Trabajadora social Farmacéutico Fisioterapeuta Nutricionista Cuidados Paliativos SSC. Socio-sanitarios Contacto telefónico ER / EGC / CC Diagnósticos Enfermeros Problemas de Colaboración Valoración integral CUIDADORA Problemas de Suplencia

57. MAPA DE COMPETENCIAS Competencias comunes Conocimientos Habilidades Actitudes

58. MAPA DE COMPETENCIAS PROFESIONALES Código Competencias sobre conocimientos. C-0181 Derechos y Deberes de los usuarios. C-0165 Metodología de cuidados (Procedimientos, protocolos, guías de práctica clínica, mapas de cuidados, planificación de alta y continuidad de cuidados). C-0179 Conocimientos Básicos de Gestión Recursos (Planificación, programación de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto). C-0023 Conocimientos sobre tecnologías de la información y comunicaciones. C-0060 Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas. C-0004 Conocimientos Básicos de Calidad (Indicadores, estándares, documentación clínica, acreditación, guías de práctica clínica). C-0171 Promoción de la Salud (educación para la salud, consejos sanitarios). Salud Pública, Epidemiología y estrategias de prevención. C-0032 Metodología de la investigación nivel básico (Elaboración de protocolos; recogida, tratamiento y análisis de datos; escritura científica, búsqueda bibliográfica, normas de publicación). C-0176 Cartera de Servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía. C-0173 Metodología de Calidad. C-0069 Metodología en Gestión de Procesos. C-0107 Sistemas de Evaluación Sanitaria.

59. Código Competencias en Habilidades. H-0023 Capacidad para tomar decisiones. H-0022 Resolución de problemas. H-0024 Capacidad de Relación Interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad interpersonal, capacidad de construir relaciones). H-0059 Capacidad de trabajo en equipo. H-0005 Capacidad de análisis y síntesis. H-0031 Gestión del tiempo. H-0083 Capacidad de promover y adaptarse al cambio. H-0026 Capacidad para delegar. H-0019 Adecuada utilización de los recursos disponibles. H-0094 Visión continuada e integral de los procesos. H-0087 Entrevista Clínica. H-0032 Comunicación oral y escrita.

60. MAPA DE COMPETENCIAS PROFESIONALES Código Competencias en Actitudes. A-0001 Actitud de aprendizaje y mejora continúa. A-0027 Orientación al cliente (el ciudadano como centro), respeto de los derechos de los pacientes. A-0049 Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a las necesidades de los demás, disponibilidad y accesibilidad). A-0040 Orientación a resultados. A-0050 Responsabilidad. A-0046 Flexible, adaptable al cambio y accesible. A-0018 Honestidad, sinceridad. A-0041 Capacidad de asumir compromiso. A-0048 Positivo. A-0051 Sensatez. A-0043 Discreción. A-0044 Autocontrol, autoestima, autoimagen. A-0045 Colaborador, cooperador. A-0009 Dialogante, negociador. A-0038 Resolutivo. A-0047 Generador de valor añadido al trabajo. A-0024 Visión de futuro. A-0024 Juicio crítico.

61. CRONOGRAMA. AÑO 2010 AÑO 2011 MESES ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR Revisión Bibliográfica Grupos Focales Grupo DAFO Elaboración del proyecto Presentación Implantación Evaluación

62. “ Porque orgulloso me encuentro, Pleno, lleno de emoción, Quiero con versos sencillos Dar vuelco a mi inspiración Y ofrecer a la enfermera, Esta glosa de ocasión. Si la justicia social Aquí fuera de primera, Yo pondría como ejemplo a una eficiente enfermera...” Dr. Francisco Carrera Michelli GRACIAS...